PH-03 · 医保进销存疑点自查

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

药学服务与质量合规 · 真实业务触发

医保飞检常态化后，每月应做一次进销存三方核对：销售流水（POS）、医保平台结算、追溯码上传——四个系统各说各话。财务月初对医保账，对不上的差异散在拒付、退单、时间差里，谁也说不清哪笔是时间差、哪笔是真问题。

二、痛点 · 每条都有来源

1巴东县通报：抽查 4 种药品 3 种进销存不符，违规基金 908 元，退回+30% 违约金+中止医保协议 4 个月——金额与处罚完全不成比例依据 · 巴东县医保通报：抽查 4 种药品 3 种进销存不符，违规基金 908 元，退回+30% 违约金+中止医保协议 4 个月2贵州曝光台：违规基金 96 元、232 元的药店照样被解除医保协议、负责人记分并移送市场监管——医保这条线的处罚是生存级的，不看金额看性质依据 · 贵州医保曝光台：违规基金仅 96 元、232 元的药店照样被解除医保协议、负责人记分并移送市场监管3唐山专项行动靠追溯码逐一扫码查出电商低价购入的回流药混入在售，主要负责人记满 12 分、3 年内不得再备案——追溯数据已是监管常规武器，同一追溯码重复出现就是回流药特征依据 · 唐山追溯码专项行动：电商低价购入 4 种药品混入在售，178 种逐一扫码发现，主要负责人记满 12 分、3 年内不得再备案4医保服务协议把进销存电子台账的栏位（追溯码、批号、有效期）与凭证保存 5 年写成法定要求——核对不是自选动作，是协议义务依据 · 《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》：进销存电子台账的法定栏位（含追溯码、批号、有效期）与凭证保存 5 年以上要求5药店医保账不平常见到需要医保中心逐户辅导——差异定位本身就是行业性难题：时间差、拒付、漏传、码异常混在一起，人工分不动依据 · 绩溪县医保局：药店医保账不平常见到需要医保中心逐户辅导对账

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 巴东县通报：抽查 4 种药品 3 种进销存不符，违规基金 908 元，退回+30% 违约金+中止医保协议 4 个月——金额与处罚完全不成比例贵州曝光台：违规基金 96 元、232 元的药店照样被解除医保协议、负责人记分并移送市场监管——医保这条线的处罚是生存级的，不看金额看性质唐山专项行动靠追溯码逐一扫码查出电商低价购入的回流药混入在售，主要负责人记满 12 分、3 年内不得再备案——追溯数据已是监管常规武器，同一追溯码重复出现就是回流药特征医保服务协议把进销存电子台账的栏位（追溯码、批号、有效期）与凭证保存 5 年写成法定要求——核对不是自选动作，是协议义务

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

6 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 品种与时间窗对齐 · 三方放到同一基准按抽查品种与结算周期把 POS、医保平台、追溯码三方对齐：品种、数量、金额逐层核对，先算总量平衡
2. 总量平衡核对 · 先排除还是先深挖期初库存+购进 vs 销售+报损+期末库存——总量平的品种出排除性结论，不平的进深挖池
3. 差异分类定位 · 时间差和真问题分开拒付/退单/结算周期差/漏传明细/码异常逐类分开，每类给定位依据，时间差类自动归入无需处理
4. 追溯码模式扫描 · 回流药特征单独标同一码重复出现、结算无码、码与批号不符逐条标出，标注「需人工核查」并给核查路径（当班记录、监控、进货凭证）
5. 拒付与应收核对 · 财务那本账也进来平台拒付笔数与金额 vs 财务应收医保款台账——没入台账的拒付就是月度利润的暗亏
6. 留证与签批 · 疑点清单与自查报告一次生成自查报告（财务+质量双签批栏）、疑点清单（逐条核查路径）、拒付台账补录清单三件套，留空待签

要准备什么：POS 销售流水（医保支付部分）药店侧的「卖」医保平台结算明细（星标素材）医保侧的「结」——拒付、退单、时间差都在这份后台导出里，平时只有财务月底看一眼总额追溯码上传记录每笔医保结算的码——重复扫、漏扫、错扫的模式识别从这里做

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 5 × AI 适配 3 ÷ 落地难度 3 = 5.0

最大差异点：三方数据各在各自系统里，取数本身就是主要工作量。核对规则（结算时间窗、拒付类型、追溯码重复/漏扫模式）写成固定口径，每轮自查按同一口径重跑——时间差类差异自动归入「无需处理」，不用每月重新分辨一遍。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：医保进销存自查报告.xlsx 正式件 · 三方对齐+差异分类+总量核对 · 财务与质量双签批栏
• 可派发清单：差异疑点清单.xlsx 可核查 · 逐条金额/定位/核查路径
• 可派发清单：拒付台账补录清单.xlsx 可补录 · 财务应收台账逐笔补登这套东西不承诺什么只做发现与暴露，不做任何「调平」：差异清单如实列出，处理方式由财务与质量负责人决定。绝不输出任何让账面一致而非让事实一致的方案——这条红线写在判断规则第一条。重复追溯码等涉嫌回流药的特征，只标注「需人工核查」并给核查路径，不下结论。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：康泽医药 9 月 1 日（周二）上午：财务吴丽要做本月的医保进销存自查。医保飞检 2024 年起常态化——2024 年国家局组织 64 次、超过此前六年总和，2025 上半年检查量又是上年同期 4.5 倍。康泽是芜湖市医保定点，医保流水占营收 38%（年 2,600 万、月 217 万）——一旦协议中止 4 个月，等于全年医保流水的 1/3 直接归零。本月的自查是：苯磺酸氨氯地平片 5mg×28 + 4 个其他品种，对 POS 销售、医保平台结算、追溯码三方比对。

本期抽查品种5 个总量平衡906 = 906疑点条目9 类结论暂缓提交

输入医药零售手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_POS医保支付流水_8月.xlsx 康泽 23 家门店 8 月医保支付明细，含医保结算单号与品种数量POS 自动 · 医保接口实时同步
• 02_医保平台结算明细_8月.xlsx 芜湖市医保平台导出的 8 月结算单，逐笔包含拒付与退单医保平台月结 · 财务吴丽下载
• 03_追溯码上传记录_8月.xlsx 码上放心平台的 8 月追溯码上传记录，528 笔医保结算中上传 521 笔、缺 7 笔码上放心自动 · 财务导出台账
• 04_医保服务平台对接参数表.xlsx 芜湖市医保平台接口对接参数（结算单号规则与拒付码对照）总部IT · 医保平台对接

注意标橙色那一份 —— 02_医保平台结算明细_8月.xlsx。它医保平台月结 · 财务吴丽下载，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

把 POS 的医保流水、医保平台结算、追溯码上传三方按这个月对一遍。 先算总量平不平，平的出排除结论。不平的和时间差分开列，别混在一起。 追溯码重复的、没有的，单独标出来给我核查路径——是哪笔、哪家店、什么班次。 只列事实，怎么处理我和财务定。报告签批栏留空。

差异分类口径、时间窗规则、追溯码异常模式都写在能力包里。你只需要把三份导出扔进来。

触发9 月 1 日上午 10 点的财务

医保飞检 2024 年起常态化，巴东 908 元就能中止协议 4 个月

吴丽打开医保平台结算明细——8 月拒付 14 笔 386.50 元、财务台账只入了 240.50 元，缺口 146.00 元是暗亏。追溯码漏扫 7 笔、重复码 1 笔——重复码是回流药特征（唐山案同款）。

第 1 步 · 品种与时间窗对齐 · 三方放到同一基准

按结算周期把 POS、医保平台、追溯码三方对齐

第 2 步 · 总量平衡核对 · 先排除还是先深挖

逐品种核对三方总量

这一步的看点 · 排除性结论「对乙酰氨基酚片、硝酸甘油片、胰岛素注射液 3 个品种可以排除疑点」——依据是三方总量平衡、拒付可定位、码记录完整。深挖范围从 5 个品种缩到 2 个（苯磺酸氨氯地平 + 阿莫西林胶囊），核查动作集中到真正有疑点的地方。

第 3 步 · 差异分类定位 · 时间差和真问题分开

拒付/退单/周期差/漏传/码异常逐类分开

第 4 步 · 追溯码模式扫描 · 回流药特征单独标

同一码重复出现是回流药特征

这一步的看点 · 从历史里想起了公司踩过的坑8/22 步行街店同一追溯码（批号 BT-20260805）1 笔 52.6 元——翻历史记录发现2025 年 12 月同店曾出现过一次同类疑点，当时核查结论是「店员误扫后重扫」，但因为没留核查记录，复盘时被医保局问住过 30 分钟。这次从一开始就要求 48 小时内留档核查记录——不靠当年经手的人还在不在职。

第 5 步 · 拒付与应收核对 · 财务那本账也进来

拒付台账补录清单

这一步的看点 · 把技术动作翻译成钱医保流水占康泽营收 38%——按巴东案的口径，908 元的差异换来的是中止协议 4 个月，等于全年医保流水的 1/3 直接归零；而每月一次三方自查的成本是一份清单。

第 6 步 · 留证与签批 · 自查报告与处置请示一次生成

财务与质量双签批栏

不讲省了多久 · 讲少了几个隐患、沉淀了什么

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

医保进销存疑点自查 —— POS、医保平台、追溯码三方对不上就是雷 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

yibao-inventory-audit.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是医药零售手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁PH-03 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 4 份

• 01_POS医保支付流水_8月.xlsx 康泽 23 家门店 8 月医保支付明细，含医保结算单号与品种数量
• 02_医保平台结算明细_8月.xlsx 芜湖市医保平台导出的 8 月结算单，逐笔包含拒付与退单
• 03_追溯码上传记录_8月.xlsx 码上放心平台的 8 月追溯码上传记录，528 笔医保结算中上传 521 笔、缺 7 笔
• 04_医保服务平台对接参数表.xlsx 芜湖市医保平台接口对接参数（结算单号规则与拒付码对照）

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

把 POS 的医保流水、医保平台结算、追溯码上传三方按这个月对一遍。 先算总量平不平，平的出排除结论。不平的和时间差分开列，别混在一起。 追溯码重复的、没有的，单独标出来给我核查路径——是哪笔、哪家店、什么班次。 只列事实，怎么处理我和财务定。报告签批栏留空。

为什么这么短就够了：差异分类口径、时间窗规则、追溯码异常模式都写在能力包里。你只需要把三份导出扔进来。换成你自己的业务 · 把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

XLSPH-03_医保进销存自查报告.xlsx正式件 · 三方对齐+差异分类+总量核对 · 财务与质量双签批栏下载

• ↓XLSPH-03_差异疑点清单.xlsx 可核查 · 逐条金额/定位/核查路径
• PH-03_拒付台账补录清单.xlsx 可补录 ·财务应收台账逐笔补登

Skill 里固化了什么：从历史记录里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：POS 销售流水（医保支付部分）药店侧的「卖」医保平台结算明细（星标素材）医保侧的「结」——拒付、退单、时间差都在这份后台导出里，平时只有财务月底看一眼总额追溯码上传记录每笔医保结算的码——重复扫、漏扫、错扫的模式识别从这里做

人工边界：只做发现与暴露，不做任何「调平」：差异清单如实列出，处理方式由财务与质量负责人决定。绝不输出任何让账面一致而非让事实一致的方案——这条红线写在判断规则第一条。重复追溯码等涉嫌回流药的特征，只标注「需人工核查」并给核查路径，不下结论。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

药学服务与质量合规 · 产出即下一步输入

• PH-01 · 店员用药咨询辅助：推荐只限本店有货的 OTC，说不清的一律转药师
• PH-02 · 慢病会员复购提醒：降压药 28 天一盒，第 25 天该有人记得— 会员系统里躺着四万个会员 · 七成是从来不会来的那种

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。