UW-01 · 多源核保资料汇编

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

核保 · 真实业务触发

人工核保队列里的复杂件当天要出结论倾向；材料刚从体检机构、医院、客户微信凑齐，还要经得起「这个异常指标你评估了吗」这一问。

二、痛点 · 每条都有来源

1. 人工核保件集中在多病史并发、检查指标临界、罕见病——恰恰是材料最散、最需要对齐看的件，单件汇编要翻五处
   依据：中再寿险：DeepSeek+RAG构建覆盖15个人体系统、300余种常见疾病的别称知识图谱，人工核保干预率从60%降至15%
2. 一份人工件的证据链分散在投保影像平台、第三方体检机构、客户微信、再保邮件——跨源整合是法定动作，但没有统一入口
   依据：《反保险欺诈工作办法》第17/23条：强化承保端与理赔端风险信息核验；没有确凿证据不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔
3. 人工核保出结论需 3-7 个工作日，行业高额件财务核保原需 10-20 天——时间都耗在等材料和找材料上
   依据：平安寿险智能核保：垂域大模型解析体检报告与病历等非结构化数据，核保时效提升70%；行业高额保单财务核保审批原需10-20天
4. 基因检测信息不得作为核保条件是法定红线——材料里混进基因报告时，必须在汇编环节就识别并排除，不能流进评估
   依据：《健康保险管理办法》：核保理赔销售专业培训为法定义务（第10条）、等待期≤180天（第27条）、疾病诊断标准须符合通行医学标准（第23条）、不得以基因检测资料作为核保条件（第38条）

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 人工核保件集中在多病史并发、检查指标临界、罕见病——恰恰是材料最散、最需要对齐看的件，单件汇编要翻五处
• 一份人工件的证据链分散在投保影像平台、第三方体检机构、客户微信、再保邮件——跨源整合是法定动作，但没有统一入口
• 人工核保出结论需 3-7 个工作日，行业高额件财务核保原需 10-20 天——时间都耗在等材料和找材料上
• 基因检测信息不得作为核保条件是法定红线——材料里混进基因报告时，必须在汇编环节就识别并排除，不能流进评估

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 材料齐套校验 · 先判断这单能不能评该有的材料逐项打勾；缺项不阻塞，但要标出「缺什么、影响哪项评估」
2. 异常指标结构化 · 五份材料读成一张表按「指标-数值-参考区间-材料出处」逐条提取，结节分级、临界值单独高亮
3. 时间线拼接 · 病程跨材料对齐同一异常在不同材料里的时间点连成病程线——「两年前查出、一年前复查、投保时还在不在」直接影响评估
4. 询问范围对照 · 问卷问了 vs 材料显示问卷每个询问项对照材料逐条核，「材料里有、问卷没问」和「问卷问了、答案存疑」分开列（这是 CL-02 纠纷场景的上游证据）
5. 汇编页生成 ·核保员签核栏收尾一页纸：异常摘要+时间线+对照结论+缺口清单，结论栏留空给核保员

要准备什么：体检报告（PDF/照片，第三方机构）血压、肝功能、甲状腺/乳腺结节分级、BMI——各机构报告格式完全不同病历与复查报告（扫描件）门诊与住院混着，时间线要自己拼投保单健康告知问卷（影像件）问卷问了什么、客户怎么答的——这是后续纠纷时「询问范围」的唯一直接证据财务证明（照片，高额件）银行流水、收入证明，微信里发来的居多

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 5 × AI 适配 5 ÷ 落地难度 3 = 10.0

最大差异点：不要求材料格式统一。体检报告 PDF、病历照片、问卷影像直接扔进来，异常指标按「指标名-数值-参考区间-材料出处页码」结构化，口径由系统折算，折算依据逐项写清。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：核保汇编页.xlsx 工作底稿 · 异常摘要+时间线+对照 · 含核保员签核栏
• 可派发清单：询问范围对照表.xlsx 问卷项 vs 材料显示 · 纠纷时的上游证据
• 可派发清单：材料缺口清单.xlsx 缺什么、影响哪项评估、去哪补

这套东西不承诺什么：不出核保结论（加费/除外/延期/拒保由核保员依核保手册签署）；基因检测信息识别后剔除并标记，不进入任何评估环节；汇编页是核保员的工作底稿，不是对客文件。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：恒诺人寿（虚构）两核部。今天 2026-09-02，人工核保队列里的陈某件：45 岁男性，投保恒享福 2026 版重疾险保额 80 万（超自留额 50 万，触发体检与财务核保）。材料刚从体检机构、医院、客户微信、投保影像四处凑齐，核保员今天要给出结论倾向——先把五处的材料读成一页。

输入材料6 份异常指标5 项询问存疑2 项基因报告已剔除

输入保险手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_体检报告.xlsx 第三方体检机构 2026-08-20 出具——各机构格式完全不同，这份是照录原值体检机构回传核保影像平台 · 本单体检
• 02_出院小结.docx 医院病案室调取的 2024-11 出院小结——时间线要自己拼进病程医院病案室 · 客户授权调取
• 03_复查报告.xlsx 客户微信发来的甲状腺复查报告照片整理件——2025-03 的随访记录客户微信提交 · 核保影像平台存档
• 04_健康告知问卷.xlsx 投保单健康告知问卷影像——问卷问了什么、客户怎么答的，是纠纷时「询问范围」的唯一直接证据核心业务系统影像平台 · 投保当日
• 05_财务证明.xlsx 高额件财务核保材料——收入证明与流水都是微信里发来的照片客户微信提交 · 高额件随件材料
• 06_基因检测报告.xlsx 客户随材料主动附上的全外显子测序报告——恰好是不能碰的那一种客户主动附送 · 非核保要求材料

注意标橙色那一份 —— 04_健康告知问卷.xlsx。它核心业务系统影像平台 · 投保当日，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

把这个人投保的材料都读一遍：体检报告、病历、问卷、流水，格式乱没关系。 按指标名、数值、参考区间给我列成一张表，每条都注明出自哪份材料第几页。 问卷问了什么、材料里显示了什么，对不上的地方单独标出来。基因检测的报告不要用，标出来就行。结论栏留空，我自己出。

指标结构化与排除规则在能力包里。你只需要把材料都扔进来。

触发人工队列里的复杂件，今天要给结论倾向

自核率 99% 之后，剩下的件全是硬骨头

这单超自留额（80 万 > 50 万），体检、财务两套材料齐了，再加客户微信发来的复查报告和一份「多出来的」基因检测报告。核保员今天要出的是结论倾向，不是结论——结论要他自己签。

第 1 步 · 材料齐套校验 · 先判断这单能不能评

缺项不阻塞，但要标出「缺什么、影响哪项评估」

第 2 步 · 异常指标结构化 · 五份材料读成一张表

指标-数值-参考区间-材料出处，逐条提取

第 3 步 · 时间线拼接 · 病程跨材料对齐

同一异常在不同材料里的时间点连成病程线

第 4 步 · 询问范围对照 · 问卷问了 vs 材料显示

「存疑」和「没问」分开列——这是 CL-02 纠纷场景的上游证据

第 5 步 · 汇编页生成 · 核保员签核栏收尾

一页纸：异常摘要+时间线+对照结论+缺口清单，结论栏留空

汇编页区块内容数据来源异常摘要5 项（评估聚焦甲状腺+血糖）第 2 步病程时间线4 个节点（2024-06 起）第 3 步询问范围对照存疑 2 / 未问 1 / 一致 9第 4 步材料缺口近 6 个月甲状腺超声（末次 2025-03，超 12 个月）影响甲状腺评估精度结论栏留空——加费/除外/延期由核保员依核保手册签署—汇编页是核保员的工作底稿，不是对客文件；基因检测报告全程未进入任何区块。

这份汇编页今天可以交，但结论栏必须留空材料证据已摆齐：异常 5 项、时间线 4 节点、询问存疑 2 项；但「甲状腺分级评估」缺近 6 个月复查，且存疑项按核保手册需核保员定夺。办法一：就现有材料出汇编页，核保员按核保手册6.3 节先给倾向「甲状腺除外或加费、血糖临界照会复查」（当日可出，成本 0，照会函同步发渠道）；办法二：先发照会补近 6 个月甲状腺超声，材料齐后再出完整汇编与评估（渠道多等一轮）。这单保额 80 万——按周某案教训，漏评一个投保前异常，对应的是 80 万保额口径的理赔敞口，不是省一轮照会能对冲的。结论签字权在核保员。

之后这一次跑完，公司多了什么

不讲省了多久：讲少了几个隐患、沉淀了什么

• ✓ 人工件第一次有了「一页看全」的汇编底稿，核保员不再翻五处对材料
• ✓ 「材料里有、问卷没问」成为固定对照项——这是未来纠纷时最有价值的一栏
• ✓ 周某案进入组织记忆：汇编页模板里「询问范围对照」一栏就来自那单纠纷
• ✓ 岗位角色变了：从「找材料、等材料」变成「看汇编、签结论」

追问现场可能被问到的

答不上来的问题，比答得漂亮的问题更能决定这场演示的结果

• 它能直接告诉我加费多少吗？ 不能。加费/除外/拒保结论由核保员依核保手册签署，汇编页只把证据摆齐。
• 病历照片很糊也能读吗？ 能读的提取，读不清的标「需人工确认」并注明页码——不会硬填。
• 基因报告为什么不能用？ 《健康保险管理办法》第38条明文：不得以遗传信息、基因检测资料作为核保条件。这不是精度问题，是法定禁区。

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

多源核保资料汇编 —— 体检报告病历问卷进、一页可签核摘要出 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

med-record-digest.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是保险手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁UW-01 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 6 份

• 01_体检报告.xlsx 第三方体检机构 2026-08-20 出具——各机构格式完全不同，这份是照录原值
• 02_出院小结.docx 医院病案室调取的 2024-11 出院小结——时间线要自己拼进病程
• 03_复查报告.xlsx 客户微信发来的甲状腺复查报告照片整理件——2025-03 的随访记录
• 04_健康告知问卷.xlsx 投保单健康告知问卷影像——问卷问了什么、客户怎么答的，是纠纷时「询问范围」的唯一直接证据
• 05_财务证明.xlsx 高额件财务核保材料——收入证明与流水都是微信里发来的照片
• 06_基因检测报告.xlsx 客户随材料主动附上的全外显子测序报告——恰好是不能碰的那一种

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

把这个人投保的材料都读一遍：体检报告、病历、问卷、流水，格式乱没关系。 按指标名、数值、参考区间给我列成一张表，每条都注明出自哪份材料第几页。 问卷问了什么、材料里显示了什么，对不上的地方单独标出来。基因检测的报告不要用，标出来就行。结论栏留空，我自己出。

为什么这么短就够了：指标结构化与排除规则在能力包里。你只需要把材料都扔进来。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

• UW-01_核保汇编页.xlsx 工作底稿 · 异常摘要+时间线+对照 · 含核保员签核栏
• UW-01_询问范围对照表.xlsx 问卷项 vs 材料显示 · 纠纷时的上游证据
• UW-01_材料缺口清单.xlsx 缺什么、影响哪项评估、去哪补

Skill 里固化了什么：从历史里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：体检报告（PDF/照片，第三方机构）血压、肝功能、甲状腺/乳腺结节分级、BMI——各机构报告格式完全不同病历与复查报告（扫描件）门诊与住院混着，时间线要自己拼投保单健康告知问卷（影像件）问卷问了什么、客户怎么答的——这是后续纠纷时「询问范围」的唯一直接证据财务证明（照片，高额件）银行流水、收入证明，微信里发来的居多

人工边界：不出核保结论（加费/除外/延期/拒保由核保员依核保手册签署）；基因检测信息识别后剔除并标记，不进入任何评估环节；汇编页是核保员的工作底稿，不是对客文件。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

核保 · 产出即下一步输入

• UW-02 · 疑难高额件风险评估参考：相似案例与加费先例齐了，结论核保员签

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。