标准场景分析决策行业 · 保险

UW-02 · 疑难高额件风险评估参考

相似案例与加费先例齐了，结论核保员签

痛点　最难的那 12% 的件，决定公司未来两年的赔付率 · 但没有人有空去翻三年前的旧案

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

核保 · 真实业务触发

高额件/多病史并发件进入疑难件评审，本周要上会；还要经得起「同类案子以前怎么处的、再保什么口径」这一问。

二、痛点 · 每条都有来源

高额保单财务核保原需 10-20 天——时间不是花在判断上，是花在找先例上
依据：平安寿险智能核保：垂域大模型解析体检报告与病历等非结构化数据，核保时效提升70%；行业高额保单财务核保审批原需10-20天
疑难件误判代价大，而监管明确：可解释性不足的 AI 仅能辅助，人工最终决策并完整保留推理路径
依据：金发〔2026〕8号《关于银行业保险业人工智能安全开发应用的指导意见》：承保理赔属高风险应用（第16条）、可解释性不足仅能辅助且人工最终决策（第22条）、个人信息不得用于模型训练（第24条）、生成内容显著标识（第21条）
相似历史案例的沉淀靠人肉——泰康 45 万核保案例的知识图谱是多年积累，多数公司的先例还散在旧案卷与个人笔记里
依据：泰康「泰慧

核」：基于45万核保案例构建知识图谱，代理人上传体检报告实时判断产品可售性与加费原因，累计使用90万次4超自留额件的再保口径在邮件往来里，口径变化没人系统跟踪依据 · 中再寿险：DeepSeek+RAG构建覆盖15个人体系统、300余种常见疾病的别称知识图谱，人工核保干预率从60%降至15%

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

高额保单财务核保原需 10-20 天——时间不是花在判断上，是花在找先例上
疑难件误判代价大，而监管明确：可解释性不足的 AI 仅能辅助，人工最终决策并完整保留推理路径
相似历史案例的沉淀靠人肉——泰康 45 万核保案例的知识图谱是多年积累，多数公司的先例还散在旧案卷与个人笔记里超自留额件的再保口径在邮件往来里，口径变化没人系统跟踪

✓ 交给 Agent 之后

多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

本单特征提取 · 这单难在哪多病史并发/临界指标/高额财务——难点归类决定检索方向
相似案例检索 ·特征匹配不是关键词匹配疾病+分级+保额区间+年龄段四维匹配，命中案例带案号与结论
先例归纳 · 同类案的处理谱系同类案从宽到窄的处理结论排开，「例外处理」单独标注并注明当时理由
再保口径对齐 · 超自留额件的外部约束邮件里最近一次同类型件的再保意见与本单比照，口径冲突处高亮
参考摘要生成 · 评审会材料，结论栏留空特征-先例-再保口径三段式，每个先例带案号可回查，核保员签核

要准备什么：本单材料汇编（xlsx，UW-01 的产出）异常摘要与时间线已经在一张表里历史核保结论台账（xlsx）案号、病情特征、结论类型（标准/加费/除外/延期/拒保）、核保依据再保往来邮件摘录（txt）超自留额件的再保意见，口径随时间有变化

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 4 × AI 适配 5 ÷ 落地难度 4 = 5.5

最大差异点：不要求先建案例库。历史核保件的结论记录直接扔进来，按「案情特征-结论-依据-时间」结构化；相似度按特征匹配而不是关键词——同一疾病不同分级不算相似。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

正式件本体：疑难件参考摘要.xlsx 评审会材料 · 特征+先例+再保口径 · 含签核栏
可派发清单：相似案例清单.xlsx 可回查· 案号-特征-结论-依据
可派发清单：先例谱系表.xlsx 同类处理从宽到窄排开 · 例外单独标注

这套东西不承诺什么：不给出核保结论与加费数值（结论栏留空）；不替代疑难件评审会；参考摘要必须附每个相似案例的案号定位，无出处的先例不进摘要。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据，不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：恒诺人寿（虚构）两核部。陈某件（保额 80 万，甲状腺结节 3 类 + 血糖临界并发）进入疑难件评审，本周五 09-04 上会；渠道在催件。会前要备齐相似先例与再保口径，还要经得起「同类案子以前怎么处的、再保什么口径」这一问。

本单保额80 万元相似案例7 件先例谱系46 件评审会周五 09-04

输入保险手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

01_本单材料汇编.xlsx UW-01 的产出——异常摘要与时间线已经在一张表里两核部 · UW-01 产出
02_历史核保结论台账.xlsx 近三年人工核保结论台账——先例谱系的唯一来源，没人有空去翻的旧账核保系统 · 近三年 46 件同类件
03_再保往来邮件摘录.txt 超自留额件的再保意见——口径随时间有变化，得拿最近一次的说话再保往来邮箱 · 摘录整理
04_核保手册节选.docx 核保手册 6.3 节——评审会上被引用最多的两页两核部 · 现行版
05_既往评审会纪要.xlsx 上两季度疑难件评审会纪要——包括那单被精算回溯点名的件两核部 · 评审会档案

注意标橙色那一份 —— 02_历史核保结论台账.xlsx。它核保系统 · 近三年 46 件同类件，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

这单疑难件，帮我找找以前类似的情况是怎么处理的。按病、严重程度、保额、年龄四样一起匹配，光病名一样不算类似。找到的先例都要带案号，例外处理的要写清楚当时为什么例外。再保最近的口径也带上。结论留空，评审会上我自己定。

匹配规则与先例结构在能力包里。你只需要给本单汇编和历史台账。

触发周五上会，渠道在催件

本周 09-04 评审会，会前要备齐先例与再保口径

评审会最怕两种问：一种是「同类案子以前怎么处的」答不上来，一种是「再保什么口径」翻不出邮件。参考摘要要把这两问在会前备齐，结论栏照例留空——AI 仅辅助，人工最终决策。

第 1 步 · 本单特征提取 · 这单难在哪

难点归类决定检索方向

演示数据（表格原文）特征归类检索方向甲状腺结节 3 类 + 血糖 6.4 并发多病史并发疾病+分级四维检索保额 80 万，超自留额 50 万高额件再保口径对齐末次甲状腺复查超 12 个月材料缺口延期类先例重点看财务 1.9 倍免契调不再占用评估带宽看点 · 排除性结论财务风险可以排除——保额/年收入 1.9 倍，低于 3 倍契调阈值，无需契调，省一轮外勤。评审火力集中到甲状腺+血糖并发这一件事上。

第 2 步 · 相似案例检索 · 特征匹配不是关键词匹配

疾病+分级+保额区间+年龄段四维匹配，命中案例带案号

演示数据（表格原文）案号年龄特征保额(万元)结论UW23-045144结节 3 类70标准体UW23-051246结节 3 类60标准体UW24-003345结节 3 类+血糖 6.180加费 EM+50UW24-008847结节 3 类+血糖 6.575除外甲状腺UW24-021043结节 3 类65标准体UW25-001746结节 3 类+血糖 6.480延期（待补复查）UW25-012248结节 3 类+ALT 升高70加费 EM+25合计命中 7 件——标准 3 / 加费 2 / 除外1 / 延期 1单一结节指标的 3 件多为标准体；并发血糖临界的 3 件全部落在加费/除外/延期——本单正是并发件。

第 3 步 · 先例归纳 · 同类案的处理谱系

同类案从宽到窄排开，例外处理单独标注

演示数据（表格原文）处理结论件数占比代表案号标准体承保（从宽）2145.7%多为单一指标、分级稳定加费承保1532.6%并发临界指标（UW24-0033 同类）除外责任承保817.4%客户拒绝加费方案延期（从严）24.3%待补复查材料（UW25-0017 同类）谱系合计46 件100.0%—看点 · 从历史里想起了公司踩过的坑2024-12 那单 80 万件因「未比历史先例直接标准体承保」在半年后被精算回溯点名——先例谱系里，宽处理的例外都会附当年理由，防止例外变成惯例。这条不靠当年评审的人还在不在职：谱系表本身就是账。

第 4 步 · 再保口径对齐 · 超自留额件的外部约束

最近一次同类型件的再保意见与本单比照，冲突处高亮

演示数据（表格原文）日期再保意见适用情形与本单关系2025-11-08单一结节 3 类：标准体或轻度加费无并发指标不适用本单有并发2026-05-20结节 3 类并发血糖临界：加费 EM+50 或除外甲状腺，不接受标准体分保并发件适用与本单特征一致看点 · 该拦的地方拦住了本单特征与 2025-03 的延期件 UW25-0017 高度相似（同为结节 3 类+血糖 6.4+80 万），而再保 2026-05 口径明确「不接受标准体分保」，与内部谱系 45.7% 标准体形成冲突——参考摘要现在还不能上会，先处理口径冲突。替代方案：按相似先例先出「倾向延期、待补复查」的中间口径（当周可给渠道交代），或调再保预意见后再定（多 3-5 个工作日）。

第 5 步 · 参考摘要生成 · 评审会材料，结论栏留空

特征-先例-再保口径三段式，每个先例带案号可回查

演示数据（表格原文）摘要区块内容数据来源本单特征并发件 + 高额件 + 复查超期UW-01 汇编页相似先例7 件四维命中，最接近 UW25-0017（延期）历史台账先例谱系46 件：标准 45.7% / 加费 32.6% / 除外 17.4% / 延期 4.3%历史台账再保口径2026-05：并发件不接受标准体分保再保邮件口径冲突内部谱系 45.7% 标准体 vs 再保不接受标准体需评审会定夺结论栏留空——评审会与核保员定—看点 · 把技术动作翻译成钱这单保额 80 万：先例谱系把同类件的处理口径固定下来之后，后续同类件直接对谱系——没有谱系的那类件，每一单都是新开价，敞口按 80 万一单一单地重新拍。2024-12 那单被精算回溯点名，就是「新开价」的账，半年后由精算部来算。这份参考摘要还不能直接上会两个口径冲突没解决：内部谱系 45.7% 标准体 vs 再保 2026-05「并发件不接受标准体分保」；且本单与延期件 UW25-0017 特征高度重合、末次复查超 12 个月。办法一：按最接近先例 UW25-0017 先出「倾向延期、待补 6 个月内甲状腺复查」的中间口径（当周可给渠道交代，成本 0，复查材料到位后再终评）；办法二：先调本单的再保预意见（多 3-5 个工作日，渠道继续等待，但上会时内外口径一次拉齐）。保额 80 万按 2024-12 回溯案的教训，「直接标准体」是最贵的一种拍法。结论栏留空，评审会与核保员定。之后这一次跑完，公司多了什么

不讲省了多久 · 讲少了几个隐患、沉淀了什么

演示数据（表格原文）✓疑难件评审第一次有先例谱系可依，例外必须注明理由，例外不再悄悄变惯例✓再保口径从邮件里被拉进评审材料，口径冲突当场可见✓一类高额件的处理口径被固定下来：后续同类件直接对谱系✓岗位角色变了：从「凭经验拍」变成「对着先例谱系讲理由」追问现场可能被问到的答不上来的问题，比答得漂亮的问题更能决定这场演示的结果它会替我决定这单怎么处吗？不能也不会——监管明确 AI 仅辅助、人工最终决策，结论栏永远留空。历史台账不全怎么办？有多少用多少，缺的会写「本类无先例，建议按核保手册第几节」——不编先例。再保邮件很久没更新呢？摘要会标注「再保口径截至某日期」，过期口径不冒充现行口径。

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

疑难高额件风险评估参考 —— 相似案例与加费先例齐了，结论核保员签 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

hard-case-brief.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是保险手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁UW-02 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 5 份

01_本单材料汇编.xlsx UW-01 的产出——异常摘要与时间线已经在一张表里
02_历史核保结论台账.xlsx 近三年人工核保结论台账——先例谱系的唯一来源，没人有空去翻的旧账
03_再保往来邮件摘录.txt 超自留额件的再保意见——口径随时间有变化，得拿最近一次的说话
04_核保手册节选.docx 核保手册 6.3 节——评审会上被引用最多的两页
05_既往评审会纪要.xlsx 上两季度疑难件评审会纪要——包括那单被精算回溯点名的件

怎么用

把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
粘贴下方提示词发送
拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

这单疑难件，帮我找找以前类似的情况是怎么处理的。按病、严重程度、保额、年龄四样一起匹配，光病名一样不算类似。找到的先例都要带案号，例外处理的要写清楚当时为什么例外。再保最近的口径也带上。结论留空，评审会上我自己定。

为什么这么短就够了：匹配规则与先例结构在能力包里。你只需要给本单汇编和历史台账。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

UW-02_疑难件参考摘要.xlsx 评审会材料 · 特征+先例+再保口径 · 含签核栏
UW-02_相似案例清单.xlsx 可回查 · 案号-特征-结论-依据
UW-02_先例谱系表.xlsx 同类处理从宽到窄排开 · 例外单独标注

Skill 里固化了什么：从历史里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：本单材料汇编（xlsx，UW-01 的产出）异常摘要与时间线已经在一张表里历史核保结论台账（xlsx）案号、病情特征、结论类型（标准/加费/除外/延期/拒保）、核保依据再保往来邮件摘录（txt）超自留额件的再保意见，口径随时间有变化

人工边界：不给出核保结论与加费数值（结论栏留空）；不替代疑难件评审会；参考摘要必须附每个相似案例的案号定位，无出处的先例不进摘要。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

核保 · 产出即下一步输入

UW-01 · 多源核保资料汇编：体检报告病历问卷进、一页可签核摘要出

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

说明：以上为 WorkBuddy 官方行业场景库三级页面与库级页签的完整整理；均为官方脱敏演示件，用于讲解与交付底稿，不代表已接入客户生产系统、不承诺效率百分比。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。

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