FU-01 · 出院随访分层排期表

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

随访与患者服务 · 真实业务触发

每天上午，各科兼任随访专员的护士拿到的是 HIS 里一张平铺的出院名单——不分术式、不分风险、不分时段。骨科主任一年 100 多台关节置换，能完整随访到一年的不到三成；护士站小姑娘挨个打电话凑出来的随访率，就是墙上那8%。

二、痛点 · 每条都有来源

1. 随访计划没有分层：髋关节置换和普通阑尾炎出院患者用同一套「两周一次电话」——高风险的随访不够密，低风险的打扰到被挂电话
   依据：某二甲医院自称随访做得好，信息科拉数发现随访率仅 8%；某县医院墙上挂「出院随访率95%」，护士对电话念稿、记录清一色「恢复良好」
2. 护士侧的三大堵点：32% 无充足时间、25% 缺乏信息系统、29%手工记录增加工作量
   依据：229 名回访护士调研：无充足时间 32.24%、缺乏信息系统 24.88%、手工记录增加工作量29.26%；患者最易接受电话回访（73.34%）
3. 失访的第一杀手是电话号码失真（28.2%）——患者留的号码不是本人在用，打三次都白打
   依据：产科 348 例随访失败回顾：随访时间不恰当 31.0%、电话号码失真 28.2%、患者不配合

25.9%、护士缺乏沟通技巧 14.9%4AI 外呼接通率看着漂亮（92.2%），但只有 10.7% 的反馈是医学话题，人工随访是87%——纯机器人外呼收不到有效信息依据 · 某三甲医院对比研究：AI 随访接通率 92.2% 与人工接近，但人工随访87% 反馈是医学话题，AI 仅 10.7%；AI 通话平均仅 88 秒5智能随访系统在多数机构「装上了用不起来」，数据仍散落在 Excel 与纸质记录中，长期半休眠依据 · 智能随访系统厂商自述行业现状：装上了用不起来，数据仍散落在 Excel与纸质记录中，系统长期「半休眠」

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 随访计划没有分层：髋关节置换和普通阑尾炎出院患者用同一套「两周一次电话」——高风险的随访不够密，低风险的打扰到被挂电话护士侧的三大堵点：32% 无充足时间、25% 缺乏信息系统、29% 手工记录增加工作量
• 失访的第一杀手是电话号码失真（28.2%）——患者留的号码不是本人在用，打三次都白打AI 外呼接通率看着漂亮

（92.2%），但只有 10.7% 的反馈是医学话题，人工随访是 87%——纯机器人外呼收不到有效信息

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 分层 · 按术式与风险套算随访频次关节置换/肿瘤放化疗/慢病急性发作/普通出院四档，各档随访时点与频次不同，依据写明
2. 排期 · 生成本周随访名单与时段每患者一行：计划日期、方式（电话/微信）、重点问什么、上次未接标记
3. 预警 · 失访风险与号码问题预标历史 3 次未接的标「先发短信」；出院医嘱含复查的标「同步提醒预约」
4. 转介 · 异常应答的分级路径一般/需转介医生/急症指导就医三档，每档写明转给谁、时限
5. 留痕· 随访台账当日生成完成一户填一行，录音与微信截图归档索引同步建立

要准备什么：HIS 出院患者名单（导出 Excel）诊断、术式、用药、出院医嘱、联系电话——随访分层的原料各科现行随访要求（一页纸或访谈记录）有书面的更好，没有就口述记录——多数机构只有这个历史随访登记本（拍照）接通状态、失访原因——校准哪些号码打不通检验科危急值登记（当周）部分出院患者的异常结果——随访优先级的加分项为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 5 × AI 适配 4 ÷ 落地难度 2 = 12.0

最大差异点：不接随访系统。出院名单从 HIS 导出 Excel、随访要求是各科现行的一页纸——直接扔进来，分层规则由能力包内置的术式/风险维度套算，本院特殊要求可覆盖。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：随访分层排期表.xlsx 正式件 · 本周名单+分层+重点+转介路径 · 含签批栏
• 可派发清单失访风险预警清

单.xlsx可派发 · 号码问题/历史未接/需补联系方式可派发清单随访台账当日版.xlsx对应归档要求 · 完成情况+录音截图索引

这套东西不承诺什么：不做 AI 外呼执行——电话是人打的，它只出「今天该打谁、重点问什么、异常了往哪转」；不提供医学建议——随访中患者报出的症状处置归临床医师，它只做分级转介标记；排期表是初稿，随访优先级由护士长确认。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：仁惠医院本周（9 月 2 日-9 月 8 日）出院 186 人需要随访，陈静拿到 HIS 导出的出院名单、现行随访要求（一页纸）、上月历史失访登记本、检验科本周的危急值登记，要在 9 月 3 日上午出本周的随访分层排期表。

本周随访186 人高风险23 人 · 含 7 座机问题失访预标19 个号码结论初稿 186 人 · 84 例低风险排除待复判

输入医疗服务机构手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_HIS出院名单_本周.xlsx HIS 导出的本周出院患者名单，含诊断、术式、用药、出院医嘱HIS 自动导出 · 陈静 9 月 2日早班前接收
• 02_各科现行随访要求一页纸.pdf 各科现行随访要求（医教科版本 2025 年 12 月），一页纸式样，含随访频次与方式医教科维护 · 各科每年 12 月修订
• 03_上月失访登记本_2026-08.xlsx 上月随访登记本扫描，含 28.2% 失访的真实原因分类陈静维护 · 各科护士站手写 → 每月 30 日扫描归档
• 04_本周检验科危急值登记_9月第1周.xlsx 检验科本周危急值登记——出院患者中包含的危急值是随访优先级加分项检验科李芳维护 · 危急值 30 分钟内通报临床

注意标橙色那一份 —— 02_各科现行随访要求一页纸.pdf。它医教科维护 · 各科每年 12 月修订，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

这是这周从 HIS 里导的出院名单，还有各科现在用的随访要求那几页纸。 帮我按术式和风险分个层，排一下这周谁先打、隔多久打一次、重点问什么。 以前打不通的号码提前标出来。 排期出个初稿就行，优先级护士长来定。 患者问病症怎么处理的不归我们答，标出来转医生就行。

分层维度（术式/风险/时段）与失访规则内置在能力包，用户只需要给名单和现行要求。

触发周一早班 · 9 月 2 日 7:30

本周排期出不来，下周就该打架

陈静每周一早 7:30 从 HIS 拿本周出院名单，对照各科随访要求出本周的随访分层排期表。9 月 1 日她已经和骨科随访过老病人，新一周开始要排出全部 186 人。

第 1 步 · 分层 · 按术式与风险套算随访频次

高 23 + 中 79 + 低 84 = 186

这一步的看点 · 翻译成钱高风险 23 人的复诊召回直接影响后续治疗收入——按本院数据，关节置换术后失访 1 人的平均后续治疗链损失 1.2 万元，化疗 1 周期中断损失 1.8 万元；中风险 79 人是大多数，影响相对小但量级大；低风险 84 人只占护士 1-2 个工时。2排期 · 生成本周随访名单与时段

每患者一行：日期/方式/重点/失访标记

这一步的看点 · 历史证据肿瘤科 3 位患者（王志成、钱玉兰、孙国华）的联系电话都是医院座机或办公电话——上月失访登记本里 28.2% 的失访就是这种「打过去找不到人」。陈静的办法是先发短信确认本人手机，再电话联系——这条规则在 19 个号码预标上复用。

第 3 步 · 预警 · 失访风险与号码问题预标

19 个号码空号/非本人/曾拒接 → 标「先发短信」

这一步的看点 · 该拦的地方拦住了本周 23 位高风险患者里有 7 位联系电话是座机（其中 3 位肿瘤科+2 位产科+2 位骨科）——这 7 位的随访任务现在还不能派出去，打过去也找不到人。替代方案：9 月 2 日当天先走短信+微信双通道触达，成本忽略不计；联系住院登记处补录本人手机（9 月 3 日上午前，预计可补 5-7 人），③ 9 月 4日仍联系不上的转客服做关系修复回访（不带销售目的）。

第 4 步 · 转介 · 异常应答的分级路径

一般/转医生/急症 三档转介

这一步的看点 · 临床边界随访电话里患者报出的任何症状，AI 都不出医学建议——三档转介路径把判断权交给临床。去年协和的数据摆在那里：AI 随访仅 10.7% 反馈是医学话题，关键原因是 AI 不懂医学判断。

第 5 步 · 留痕 · 随访台账当日生成

完成一户填一行，录音与微信截图归档索引同步建立

这一步的看点 · 纠纷留证随访台账表面看是「统计接通率」，实际是纠纷时的免责证据——去年某医美机构因术后 1 月内无随访记录，在客诉升级时直接被认定为「未尽随访义务」。本院要求随访台账+录音+微信截图三件套同时归档，任何一环缺位都要在台账注记原因。

这份排期表现在还不能下发到各科护：士站不能下发的原因：7 位高风险患者联系电话是座机/办公电话，下发下去也是空打；低风险 84 人是否全部纳入本周随访，需要护士长复判（如产科 42 天复查属低风险但跨周）。方案一：9 月 3 日上午前由住院登记处补录 7 位座机患者的本人手机，补录后下发完整 186 人；9 月 3 日上午先下发 179 人（高 16+中79+低 84），7 位座机待补；同时把 84 位低风险中 56 位跨周产科 42 天复查移出本周，由下周排期接手。涉及金额：7位座机高风险患者若联系不上，化疗/抗凝失访 1 周期损失 1.2-1.8 万元/人，7 人合计潜在损失 8.4-12.6 万元（方案一挽回 90%+；方案二挽回 50%，且跨周产科 42 天复查改回不影响）。

之后这一次跑完，公司多了什么

不讲省了多久：讲少了几个隐患、沉淀了什么

• ✓ 随访台账第一次有了「分层」维度——下月的排期不用从零开始
• ✓ 号码失真的 19 个号码回补进 HIS，下月失访率口径第一次有了修正基准
• ✓ 三档异常转介路径被写成本院规则，护士知道什么情况找谁
• ✓ 护士的角色变了：从「对着平铺名单挨个打」变成「按优先级打、只处理被标出的问题」

追问现场可能被问到的

答不上来的问题，比答得漂亮的问题更能决定这场演示的结果

• 能不能让 AI 直接打电话？ 不做。协和的数据摆在那里：AI 外呼只有 10.7% 的反馈是医学话题。电话是人打的，它负责让你每一通都打在刀刃上。
• 它懂临床吗？ 患者问病情怎么办？不做医学建议。患者报出的症状按三档分级转介——一般/转医生/急症指导就医，判断永远是人的事。
• 我们的随访系统里也有名单，区别在哪？ 系统里的名单是平铺的，没有术式/风险分层，也没有历史失访校准；这里从原始出院名单直接生成可执行的排期。

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

出院随访分层排期表 —— 墙上挂着 95%，台账里只有 8% · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

followup-tiered-schedule.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是医疗服务机构手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁FU-01 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 4 份

• 01_HIS出院名单_本周.xlsx HIS 导出的本周出院患者名单，含诊断、术式、用药、出院医嘱
• 02_各科现行随访要求一页纸.pdf 各科现行随访要求（医教科版本 2025 年 12 月），一页纸式样，含随访频次与方式
• 03_上月失访登记本_2026-08.xlsx 上月随访登记本扫描，含 28.2% 失访的真实原因分类
• 04_本周检验科危急值登记_9月第1周.xlsx 检验科本周危急值登记——出院患者中包含的危急值是随访优先级加分项

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

这是这周从 HIS 里导的出院名单，还有各科现在用的随访要求那几页纸。 帮我按术式和风险分个层，排一下这周谁先打、隔多久打一次、重点问什么。 以前打不通的号码提前标出来。 排期出个初稿就行，优先级护士长来定。 患者问病症怎么处理的不归我们答，标出来转医生就行。

为什么这么短就够了：分层维度（术式/风险/时段）与失访规则内置在能力包，用户只需要给名单和现行要求。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

• FU-01_随访分层排期表.xlsx 正式件 · 本周名单+分层+重点+转介路径 · 含签批栏
• FU-01_失访风险预警清单.xlsx 可派发 · 号码问题/历史未接/需补联系方式
• FU-01_随访台账当日版.xlsx 对应归档要求 · 完成情况+录音截图索引

Skill 里固化了什么：从历史里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：HIS 出院患者名单（导出 Excel）诊断、术式、用药、出院医嘱、联系电话——随访分层的原料各科现行随访要求（一页纸或访谈记录）有书面的更好，没有就口述记录——多数机构只有这个历史随访登记本（拍照）接通状态、失访原因——校准哪些号码打不通检验科危急值登记（当周）部分出院患者的异常结果——随访优先级的加分项

人工边界：不做 AI 外呼执行——电话是人打的，它只出「今天该打谁、重点问什么、异常了往哪转」；不提供医学建议——随访中患者报出的症状处置归临床医师，它只做分级转介标记；排期表是初稿，随访优先级由护士长确认。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

随访与患者服务 · 产出即下一步输入

• FU-02 · 按病种生成随访话术：通用模板发不出去，本院病案才是输入
• FU-03 · 沉默会员唤醒名单：六成客户半年不说话，唤醒理由藏在消费记录里

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。