MR-02 · 结算清单上传前的双口径核对

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

编码与医保结算 · 真实业务触发

每月申报批次上传前，编码员要把本院当月全部结算清单过一遍。清单来源于病案首页「又有别于首页」——主诊断选择原则不同（首页看健康危害最大，清单看资源消耗最多），但人手只够复制粘贴。上传后被机审打回，扣的是真金白银。

二、痛点 · 每条都有来源

1清单与首页主诊断遵循两套选择原则，复制粘贴填报的机构年损失超 300 万元——某三甲的实证依据 · 某三甲医院直接复制病案首页生成医保结算清单，主要诊断选择错误，年损失超 300 万元2无效主诊断（Z85 恶性肿瘤个人史、Z98术后状态、Z37 分娩结局）直接导致无法入组、按最低权重结算依据 · 无效主诊断（Z85 恶性肿瘤个人史、Z98 术后状态、Z37 分娩结局等）直接导致无法入组，按最低权重结算3编码缺陷率高得惊人：某三甲 2398 份病案 46.87% 有缺陷；全国二级以上医院主要诊断选择错误率平均 8.7%依据 · 某三甲 2398 份病案编码缺陷 1124 份（46.87%）；全国二级以上医院主要诊断选择错误率平均 8.7%，基层超 20%4老旧 HIS 与医保 DRG 平台对接不畅，某县拒付金额的 32% 直接源于系统数据缺失——错不在人，在系统，但钱照扣依据 · 费县 2024 年 DRG 审核拒付 236.29 万元中 32% 源于民营医院系统数据缺失；某院因 HIS 无法同步手术分级信息156 例被拒付5HQMS 与医保局两套上报口径形成「双编码」，同一份病历做两遍——编码员月底集中加班也追不平依据 · 病案首页（HQMS，卫健委）与医保结算清单（医保局）两套上报口径，「双编码」——编码员对同一份病历要做两遍工作6门诊病历归档后不得修改是法定要求——上传前这道核查是发现问题的最后窗口，过了这村就要走拒付申诉的窄门依据 · 门诊电子病历以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；AI 生成内容未经医师逐字审核即归档，纠纷时面临《民法典》1222 条过错推定

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 清单与首页主诊断遵循两套选择原则，复制粘贴填报的机构年损失超 300 万元——某三甲的实证无效主诊断（Z85 恶性肿瘤个人史、Z98 术后状态、Z37 分娩结局）直接导致无法入组、按最低权重结算编码缺陷率高得惊人：某三甲 2398 份病案 46.87% 有缺陷；全国二级以上医院主要诊断选择错误率平均 8.7%老旧 HIS 与医保 DRG 平台对接不畅，某县拒付金额的 32% 直接源于系统数据缺失——错不在人，在系统，但钱照扣

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 完整性 · 193 项必填指标逐项清点缺项不阻塞，但算出涉及病例数与金额
2. 口径 · 两套主诊断选择原则分列核对首页口径（健康危害最大）与清单口径（资源消耗最多）不一致的病例逐条列出，附双方依据
3. 拦截 · 无效主诊断与已知错误模式扫描Z85/Z98/Z37 类主诊断、合并编码未合并、主诊断与主手术不匹配
4. 比对 · 与上月拒付特征重叠标记本月清单里出现上月被拒的同类特征的，标红并引用上月案例
5. 留证 · 生成上传前核查报告核查结论、待人工确认事项、本次拦截记录——留档应对飞检时证明院内已尽质控义务

要准备什么：本月病案首页数据（HQMS 导出 Excel）全部出院病例的主要诊断、其他诊断、手术操作、费用明细医保结算清单草稿（医保平台导出或生成工具导出）与首页同源生成的那份——问题就藏在这里上月拒付病例清单（医保局反馈）上月被打回的病例——本月同类特征要提前拦本院高频错误对照表（质控台账摘要）本院自己踩过的坑，优先级高于通用规则

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 4 × AI 适配 4 ÷ 落地难度 2 = 9.6

最大差异点：不要求先上质控系统。首页导出、清单草稿、拒付历史三份文件扔进来就能跑；核对规则内置（无效主诊断清单、两套主诊断选择原则、193 项必填），差异逐条带条款出处。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：上传前核查报告.xlsx 正式件 · 完整性+口径+拦截记录 · 含签批栏
• 可派发清单：待人工确认病例清单.xlsx 可派发 · 逐例带问题类型与预估金额影响
• 可派发清单：拦截记录归档清单.xlsx 对应飞检查证 · 本次拦截的问题与依据索引这套东西不承诺什么不替人改首页、不替人传清单——上传确认是机构法定动作；不判断「这个诊断对不对」（临床判断归医师），只标注「清单口径与首页口径不一致，需人工确认按哪边报」；推荐编码栏留空，由编码员填写。想看具体怎么跑？Live Demo 里有一个完整案例的每一步，包括 Agent 在哪一步拦住了

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：仁惠医院 9 月 2 日开始做 9 月申报批次的清单上传前核查——周晓芸把本月已编码的 842 例病案首页、医保结算清单草稿、上月拒付病例清单、本院高频错误对照表一起扔了进来，目标在 9 月 5 日申报前把 37 例问题病例拦下来。

出院病例860 例已编码842 例拦截问题37 例 · 11.5 万结论可上传 805 例 · 留证归档

输入医疗服务机构手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_9月出院病例病案首页_HQMS导出.xlsx 本月 860 例出院病案首页数据（HQMS 上报版），含主诊断、其他诊断、手术操作、费用明细等 76 栏病案室周晓芸维护 · 每月 1 日从 HQMS 导出
• 02_9月医保结算清单草稿_医保平台导出.xlsx 医保平台生成器按首页自动生成的清单草稿，193 项必填全填——问题就在这里：主诊断口径与首页不同，复制粘贴直接生成医保平台自动生成 · 周晓芸 9 月 1 日导出
• 03_上月医保拒付病例清单_8月.xlsx 8 月已收到的 31 例医保拒付病例清单（按月度规律递增：6 月 14 例 → 7 月 22 例 → 8 月 31 例），作为本月拦截的对照医保办刘敏维护 · 每月 11-21 日申诉窗口期记录
• 04_本院高频错误对照表_质控台账摘要.xlsx 本院质控台账（周晓芸维护）摘出的高频错误 TOP10，用于本月核查的优先级前置质控台账摘要 · 周晓芸 9 月 1 日更新

注意标橙色那一份 —— 02_9月医保结算清单草稿_医保平台导出.xlsx。它医保平台自动生成 · 周晓芸 9 月 1 日导出，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

这是这个月的病案首页和结算清单草稿，还有上个月被医保打回的病例清单。 清单是照首页抄的，两边的口径本来就不一样——把对不上的地方逐条找出来， 为什么不一样、按哪边报，把依据写清楚。 上个月栽过的跟头，这个月提前帮我盯住。 改哪个编码你们别定，列出来我来填。报告留一份，说不了哪天飞检要查。

两套主诊断选择原则、无效主诊断清单、193 项必填口径都写在能力包里，用户只需要说清这次传的是哪批。

触发9 月 5 日前要交完 9 月申报批次

月底不交就是下月继续累计

医保结算清单每月申报一次，9 月申报批次窗口是 9 月 5 日。周晓芸的核查清单要从 842 例已编码里把 37 例问题病例在 9 月 4 日前拦下来。

第 1 步 · 完整性 · 193 项必填指标逐项清点

缺项不阻塞、但算出涉及病例数与金额

这一步的看点 · 排除性结论7 例缺项均为「术者麻醉医师代码」栏位缺失——依据是本院 HIS 字段映射对 4 个麻醉师代号（A1-A4）未推送到医保接口，这 7 例的缺项不是编码问题而是接口映射问题，IT 9 月 10 日前修；本月清单上传前由医保办手工补码。

第 2 步 · 口径 · 两套主诊断选择原则分列核对

首页口径与清单口径不一致的逐条列出

这一步的看点 · 历史证据上月 ZY2607-0908 同型主诊断错误（Z85 作主诊）申诉成功，本次 ZY2608-0301 与其完全同特征，直接复刻上月那份申辩书，预估申诉成功率 80%+。这条不靠上周经手的医保办记得——它在台账里。

第 3 步 · 拦截 · 无效主诊断与已知错误模式扫描

11 例 Z98/Z85/Z37 + 18 例合并编码 + 6 例主诊+手术不匹配 + 2 例费用逻辑

这一步的看点 · 翻译成钱37 例拦截总影响 11.5 万元——上传前拦下的每一分都是净省。对比：上月被拒付后追回的金额约 6.8 万，拦截的成本是申诉成本的 1/3 但 100% 拿回。4比对 · 与上月拒付特征重叠标记

本月清单里出现上月被拒同类特征的标红

本月住院号上月拒付同类住院号错误类型重叠ZY2608-0301ZY2607-0908Z85 无效主诊断完全重叠

这一步的看点 · 拦截规则迭代4 例完全重叠 = 上月拒付的模式在本月清单里原样出现，说明拦截规则没被执行到编码端——本月拦截下来后，这 4 条规则进下月编码端实时校验，下月同类问题应降为 0 例。

第 5 步 · 留证 · 生成上传前核查报告

飞检时证明院内已尽质控义务

这一步的看点 · 飞检留证本月核查报告含三件套：拦截问题清单、上月拒付重叠比对、本院高频错误对照表。飞检来查时直接拿出，证明院内已尽质控义务——去年龙岩一次交叉检查追回 8 家机构 1,800 万，其中多家都是「上传前未拦截、申诉期已过」。本院把这套流程固定下来，飞检来了不用临时凑材料。

这份核查报告现在还不能直接上传不能：上传的原因：37 例拦截里有 11 例主诊断改码涉及临床判断，需要与主管医师确认按哪边报。方案一：9 月 4 日前由 11 例主管医师（骨科 2、消化 2、呼吸 1、内分泌 1、心内 1、感染 1、内分泌 1、内分泌 1、内分泌 1）逐例签字确认改码意见，9 月 5 日申报窗口前上传 805 例可传清单；若 9 月 4 日内某例医师无法签字，9 月 5 日先传 805 例，11 例延后单独按特例单议处理（医保办与医保局单独沟通，不影响 805 例的整体结算）。涉及金额：11 例主诊断改码预估可挽回 11.5 万（方案一）；9.5 万（方案二，假设 11 例主诊改码挽回 2/3）。

之后这一次跑完，公司多了什么

不讲省了多久：讲少了几个隐患、沉淀了什么

• ✓ 拦截记录第一次留了档——飞检来查时「院内已尽质控义务」有了书面证据
• ✓ 本院高频错误对照表从 12 条扩充到 19条，下月扫描优先级自动前置
• ✓ 两套主诊断口径的差异处理规则被固化成 6 条本院规则
• ✓ 编码员的角色变了：从「逐例自查 193 项」变成「只看被标出的 37 例」

追问现场可能被问到的

答不上来的问题，比答得漂亮的问题更能决定这场演示的结果

• 它能不能直接把编码改对？ 不能。推荐编码栏留空——填哪个码是编码员的责任，它只告诉你「这两个地方不一致、依据是什么」。
• 193 项它都查得到吗？ 查得到缺了哪项、影响多少病例；但「这项该填什么值」需要回病案里找，它会把定位标出来。
• 跟我们买的质控系统什么区别？ 质控系统假设首页数据已结构化进系统；这里原件是导出文件和拍照，人还没进系统的数据先拦一道。

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

结算清单上传前的双口径核对 —— 首页和清单的主诊断，本来就不是一回事 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

settlement-checklist-dual-check.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是医疗服务机构手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁MR-02 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 4 份

• 01_9月出院病例病案首页_HQMS导出.xlsx 本月 860 例出院病案首页数据（HQMS 上报版），含主诊断、其他诊断、手术操作、费用明细等 76 栏
• 02_9月医保结算清单草稿_医保平台导出.xlsx 医保平台生成器按首页自动生成的清单草稿，193 项必填全填——问题就在这里：主诊断口径与首页不同，复制粘贴直接生成
• 03_上月医保拒付病例清单_8月.xlsx 8 月已收到的 31 例医保拒付病例清单（按月度规律递增：6 月 14 例 → 7 月 22 例 → 8 月 31 例），作为本月拦截的对照
• 04_本院高频错误对照表_质控台账摘要.xlsx 本院质控台账（周晓芸维护）摘出的高频错误 TOP10，用于本月核查的优先级前置

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

这是这个月的病案首页和结算清单草稿，还有上个月被医保打回的病例清单。 清单是照首页抄的，两边的口径本来就不一样——把对不上的地方逐条找出来， 为什么不一样、按哪边报，把依据写清楚。 上个月栽过的跟头，这个月提前帮我盯住。 改哪个编码你们别定，列出来我来填。报告留一份，说不了哪天飞检要查。

为什么这么短就够了：两套主诊断选择原则、无效主诊断清单、193 项必填口径都写在能力包里，用户只需要说清这次传的是哪批。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

• MR-02_上传前核查报告.xlsx 正式件 · 完整性+口径+拦截记录 · 含签批栏
• MR-02_待人工确认病例清单.xlsx 可派发 · 逐例带问题类型与预估金额影响
• MR-02_拦截记录归档清单.xlsx 对应飞检查证 · 本次拦截的问题与依据索引

Skill 里固化了什么：从历史里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：本月病案首页数据（HQMS 导出 Excel）全部出院病例的主要诊断、其他诊断、手术操作、费用明细医保结算清单草稿（医保平台导出或生成工具导出）与首页同源生成的那份——问题就藏在这里上月拒付病例清单（医保局反馈）上月被打回的病例——本月同类特征要提前拦本院高频错误对照表（质控台账摘要）本院自己踩过的坑，优先级高于通用规则

人工边界：不替人改首页、不替人传清单——上传确认是机构法定动作；不判断「这个诊断对不对」（临床判断归医师），只标注「清单口径与首页口径不一致，需人工确认按哪边报」；推荐编码栏留空，由编码员填写。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

编码与医保结算 · 产出即下一步输入

• MR-01 · 医保拒付申诉证据包：现凑三天的佐证材料，变成半天交得上的初稿

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。