MR-01 · 医保拒付申诉证据包

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

编码与医保结算 · 真实业务触发

每月 11 日前医保局下发机审疑点与初审结果，11-21 日是申诉窗口，逾期视为放弃。医保办要把每例拒付的申辩理由配上病案首页、病程记录、手术记录、医嘱、检验报告的定位页码——平时没人做，窗口一开全员现凑，还要经得起「佐证不充分」这一问。

二、痛点 · 每条都有来源

1申诉有法定窗口期（多地每月 11-21 日），逾期视为放弃——但佐证材料平时没人整理，窗口一开才从病案室、检验科、财务各处现凑依据 · 嘉兴医保 DRG 月度审核流程：每月 7 日机审完成 → 11 日前初审 → 11-21 日医院申诉，须提交病案首页、电子病历、医嘱、手术记录、检验报告等佐证，逾期视为放弃2单份病历主诊断填错即可亏损 7800 元，且当月结算已完成，只能等窗口期申诉；DIP 下一字之差盈亏相差 6 万余元依据 · 四川医保局信访件：基层医师首页主诊断填错致 DRG 入组错误，单份病历亏损 7800 元，且当月结算已完成只能年底统一申诉3批量代价是生存级的：41 例入组错误拒付 28 万，被大数据查出虚计费用追回 72.8 万并强制清退医保——民营医院被解除医保协议等于断供现金流依据 · 某民营医院 41 例入组错误累积拒付 28 万元，进而被医保大数据查出虚计费用追回 72.8 万元并强制清退医保4本月 23 例拒付里 6 例的根因正是合并编码未合并——这类错误去年累计影响超 50 万，本月拦截的下批同样条目是MR-02 重点盯的标的依据 · 舒城县 25 家机构专项检查：18 家涉及高套点数、违规金额 118.28 万元；高频错因为合并编码未合并、肿瘤主诊断选择原则用错5高频错因是可枚举的：合并编码未合并（如肝硬化+食管胃底静脉曲张破裂出血应合并）、肿瘤主诊断选择原则用错、无效主诊断（Z85/Z98/Z37）导致无法入组按最低权重结算依据 · 舒城县25 家机构专项检查：18 家涉及高套点数、违规金额 118.28 万元；高频错因为合并编码未合并、肿瘤主诊断选择原则用错6佐证散在五个地方：病案首页在病案系统、病程在 EMR、医嘱在 HIS、检验报告部分在外送 ICL 回传记录、费用明细在财务——没有统一入口依据 · 民营医院多为厂商成品 HIS，老旧 HIS 与医保 DRG 平台对接不畅7飞检已常态化：龙岩一次交叉检查追回 8 家机构共 1800 万元——每月把申诉与核查做到位，本身就是飞检时的「已尽义务」证据依据· 龙岩市一次交叉检查追回 8 家机构共 1800 万元

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 申诉有法定窗口期（多地每月 11-21 日），逾期视为放弃——但佐证材料平时没人整理，窗口一开才从病案室、检验科、财务各处现凑单份病历主诊断填错即可亏损 7800 元，且当月结算已完成，只能等窗口期申诉；DIP 下一字之差盈亏相差 6 万余元批量代价是生存级的：41 例入组错误拒付 28 万，被大数据查出虚计费用追回 72.8 万并强制清退医保——民营医院被解除医保协议等于断供现金流本月 23 例拒付里 6 例的根因正是合并编码未合并——这类错误去年累计影响超 50 万，本月拦截的下批同样条目是MR-02 重点盯的标的

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 对单 · 拒付清单与本院病例逐条匹配病例号、金额、拒付原因代码三方核对；匹配不上的单列，不阻塞
2. 归因 · 逐例判定拒付原因类型对照高频错因清单分类：合并编码未合并 / 主诊断选择 / 无效主诊断 / 费用逻辑 / 佐证缺失
3. 取证 · 从病案与检验记录抽佐证并标页码每例生成佐证材料目录：病案首页、病程记录、手术记录、医嘱、检验报告各一份，标注定位页码
4. 测算 · 申诉成功前后的盈亏差主诊断变更前后 DRG 权重×费率之差，逐例可复算
5. 组包 · 生成申诉证据包与提交清单证据包初稿 + 待医保办人工确认事项清单 + 上传操作提示（窗口截止日倒算）

要准备什么：医保局拒付/疑点反馈清单（Excel 或纸质拍照）本月下发的机审疑点，含病例号、拒付原因代码、涉及金额对应病例的病案首页与出院记录（EMR 导出或拍照）主诊断、其他诊断、手术操作编码——申诉理由的第一依据外送检验报告回传记录（ICL 对账单附页）佐证检验确实做了——这份平时躺在检验科，不在医保办核对范围里当地分组器费率与权重表（医保局下发的纸质文件）盈亏测算的换算基准

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 5 × AI 适配 4 ÷ 落地难度 2 = 10.0

最大差异点：不要求先接 HIS。拒付清单、病案首页导出、检验报告拍照直接扔进来，佐证定位由本库逐条标注到页码，引用的填写规范条款逐条写明出处。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：拒付申诉证据包.xlsx 正式件 · 申诉理由+佐证目录+盈亏测算 · 含签批栏
• 可派发清单：待人工确认事项清单.xlsx 可派发 · 每条带缺什么佐证与影响金额
• 可派发清单：放弃申诉建议与整改清单.xlsx 对应院内整改 · 退费与培训建议

这套东西不承诺什么：不出具「应该入哪个组」的结论——分组调整的最终确认是医保办与临床医师的责任；不代改病案首页（归档后不得修改是法定要求）；不上传任何申诉材料，只出证据包初稿与定位页码，上传动作由医保办在医保平台人工完成。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：仁惠医院 9 月 2 日收到医保局下发的 23 例拒付反馈清单，申诉窗口 9 月 11 日开启、21 日关闭，仅 11 个工作日。医保办刘敏把清单、病案首页、检验报告、外送对账单一起扔了进来，周晓芸要赶在 9 月 5 日前把 16 例可申诉的证据包编好。

拒付病例23 例涉及金额18.7 万元可申诉16 例 · 14.2 万结论暂缓提交 · 证据包分桶

输入医疗服务机构手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_本月医保拒付反馈清单.xlsx 医保局 9 月 2 日下发的机审疑点与初审结果，含病例号、拒付原因代码、涉及金额、申诉窗口起止医保办刘敏维护 · 每月 2 日下发当日接收02_ZY2608-0258 王培林完整病案.pdf对应病例 3：呼吸内科「肺结核」vs「脑结核瘤」争议病例的病案首页 + 入院记录 + CT 报告 + 病程记录（8 页扫描）病案室按月归档 · 本月 3 日完成扫描
• 03_华康外送对账单_8月.xlsx 华康检验所 8 月对账单 · 含 RPR/TB-Ab/T-SPOT 等项目；本月与本院 HIS 外送计费数据交叉核对的原始材料华康每月 3 日前以邮件+纸质送达 · 检验科老陈归档04_嘉兴医保 DRG 月度审核流程文件.pdf嘉兴医保局下发的 DRG 月度审核实施细则（明文规定：每月 7 日机审完成 → 11 日前初审 → 11-21 日医院申诉，逾期视为放弃），本院归档的政策依据医保办留存 · 政策更新时由刘敏下载归档

注意标橙色那一份 ——

02_ZY2608-0258 王培林完整病案.pdf。它病案室按月归档 · 本月 3 日完成扫描，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

这是这个月医保局退回来的拒付清单，还有对应的病案首页和出院记录。 按每一条拒付原因去找佐证：该引病历哪一页、检验报告哪一条，标清楚页码。 算一下申诉成功前后各差多少钱。 没把握的别硬写，单独列出来我去问临床。 申诉理由写初稿就行，最终怎么定我来。

短是因为申诉举证的法定要求与高频错因都写在能力包里了。

触发窗口倒计时 · 距申诉 9 天

逾期拒付金额直接从下月结算款扣

嘉兴医保局每月 11 日前下发初审疑点，11-21 日开放申诉，逾期视为放弃。9 月 2 日收到 23 例拒付清单，距窗口开启 9天、距窗口关闭 19 天——但其中有 6 例证据要到 9 月 5 日才能从检验科、外送 ICL 调到，剩下的时间卡得很死。

第 1 步 · 对单 · 拒付清单与本院病例逐条匹配

匹配不上的单列、不阻塞

这一步的看点 · 排除性结论23 例里有 1 例「费用逻辑矛盾」（住院号 ZY2608-0501）可以直接排除申诉——依据是清单显示同一天同一项目重复收费两次，复核 HIS 计费确认属实（双收费）应走院内整改退费而非申诉；省掉一轮举证，同时把这例从证据包剔除。

第 2 步 · 归因 · 逐例判定拒付原因类型

对照本院高频错误模式分类

这一步的看点 · 历史证据复用ZY2608-0258 王培林的「肺结核 vs脑结核瘤」一字之差案，本院去年 12 月有同型病例（住院号 ZY2512-0431），当时申诉成功（举证 CT 报告+感染科会诊意见），这次把去年那份申辩书的结构直接套用，**CT 报告 8/27 与 T-SPOT 报告 8/27 联读**支持「脑结核瘤」入A17.8+，盈亏 23431→+38092 一进一出 6 万。这条不靠去年经手的医保办还记得那份申辩书——它在去年的申诉存档里。

第 3 步 · 取证 · 从病案与检验记录抽佐证并标页码

每条带出处、定位页码

这一步的看点 · 该拦的地方拦住了ZY2608-0369「主手术升级」案的手术记录医生签名页无麻醉医师双签——医保规定「气管内全麻需双签」，本院归档材料缺第二签字。

这例现在还不能打包：，签批栏将注明「缺麻醉双签，请麻醉科 9 月 4 日前补签」。替代方案：16 例证据齐全先打头阵；1 例待补（9 月 4 日内可补齐，仍在窗口内）；③ 1 例费用逻辑直接放弃申诉转整改。

第 4 步 · 测算 · 申诉成功前后的盈亏差

逐例可复算

这一步的看点 · 翻译成钱16 例若全部申诉成功，本院净回 12.36 万元；若 4例放弃、1 例待补失败，则净损失 18.7 万。按去年同类申诉成功率 65%，加权预期净回 12.36 × 0.65 = 8.03 万元——这正是医保办本月 KPI 的关键数字。

第 5 步 · 组包 · 生成申诉证据包与提交清单

证据包初稿 + 待医保办人工确认事项 + 上传操作提示

这一步的看点 · 飞检留证本月 23 例的拒付原因分布与 9 月 11 日的提交记录将作为飞检「院内已尽质控义务」证据归档——去年龙岩一次交叉检查追回 8 家机构 1,800 万，其中多家都是「申诉期已过、上传前未拦截」。本院把每例拒付的申辩书底稿、提交时点、上传截图三件套存进质控档案，飞检来了直接拿出来。

这份证据包现在还不能直接提交医保：平台不能提交的原因：1 例（ZY2608-0369）缺麻醉双签、1 例（ZY2608-0501）属费用逻辑应转退费、1 例（ZY2608-0501）直接放弃。方案一：9 月 8 日前由麻醉科补签 + 财务退费，9 月 11 日窗口开启即提交 16 例完整证据包（首日提交） 。方案二：若补不齐，9 月 11 日先交 16 例，9 月 18 日前再单独补 1 例并附说明，按合同规则补提不影响整体结论。涉及金额：16 例 14.2 万（方案一覆盖全）；3 例 4.5 万（方案二只覆盖 16 例，补提的成功率与 1 例单独提相同）。

之后这一次跑完，公司多了什么

不讲省了多久：讲少了几个隐患、沉淀了什么

• ✓ 拒付台账多了一列「申诉结果」，下月的成功率预估第一次有了本院自己的基准
• ✓ 两类高频错因（合并编码未合并、主诊断选择）被固定进下月上传前核查
• ✓ 一条历史教训被真正用上：去年被驳回的佐证缺失模式进了本次组包规则
• ✓ 医保办的角色变了：从「窗口期现凑材料」变成「复核已组好的证据包」

追问现场可能被问到的

答不上来的问题，比答得漂亮的问题更能决定这场演示的结果

• 它能判断该入哪个 DRG 组吗？ 不能，也不应该。它做的是把申诉理由的证据链摆齐；分组调整由医保办与临床医师确认，这是责任问题，AI 不替你背。
• 病案首页它能直接改吗？ 不能。归档后的首页修改有法定限制，它只在证据包里标注「建议下月该病例类目如何填报」，改动由人做。
• 申诉成功率高吗？ 本院去年 65%，但它不承诺——每次申诉结果会回填台账，成功率是本院数据算出来的，不是我们估的。

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

医保拒付申诉证据包 —— 现凑三天的佐证材料，变成半天交得上的初稿 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

drg-appeal-evidence-pack.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是医疗服务机构手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁MR-01 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 4 份

• 01_本月医保拒付反馈清单.xlsx 医保局 9 月 2 日下发的机审疑点与初审结果，含病例号、拒付原因代码、涉及金额、申诉窗口起止
• 02_ZY2608-0258 王培林完整病案.pdf 对应病例 3：呼吸内科「肺结核」vs「脑结核瘤」争议病例的病案首页 + 入院记录 + CT 报告 + 病程记录（8 页扫描）
• 03_华康外送对账单_8月.xlsx 华康检验所 8 月对账单 · 含 RPR/TB-Ab/T-SPOT 等项目；本月与本院 HIS 外送计费数据交叉核对的原始材料
• 04_嘉兴医保DRG 月度审核流程文件.pdf 嘉兴医保局下发的 DRG 月度审核实施细则（明文规定：每月 7 日机审完成 → 11 日前初审→ 11-21 日医院申诉，逾期视为放弃），本院归档的政策依据

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

这是这个月医保局退回来的拒付清单，还有对应的病案首页和出院记录。 按每一条拒付原因去找佐证：该引病历哪一页、检验报告哪一条，标清楚页码。 算一下申诉成功前后各差多少钱。 没把握的别硬写，单独列出来我去问临床。 申诉理由写初稿就行，最终怎么定我来。

为什么这么短就够了：短是因为申诉举证的法定要求与高频错因都写在能力包里了。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

• MR-01_拒付申诉证据包.xlsx 正式件 · 申诉理由+佐证目录+盈亏测算 · 含签批栏
• MR-01_待人工确认事项清单.xlsx 可派发 · 每条带缺什么佐证与影响金额
• MR-01_放弃申诉建议与整改清单.xlsx 对应院内整改 · 退费与培训建议

Skill 里固化了什么：从历史里想起了去年踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：医保局拒付/疑点反馈清单（Excel 或纸质拍照）本月下发的机审疑点，含病例号、拒付原因代码、涉及金额对应病例的病案首页与出院记录（EMR 导出或拍照）主诊断、其他诊断、手术操作编码——申诉理由的第一依据外送检验报告回传记录（ICL 对账单附页）佐证检验确实做了——这份平时躺在检验科，不在医保办核对范围里当地分组器费率与权重表（医保局下发的纸质文件）盈亏测算的换算基准

人工边界：不出具「应该入哪个组」的结论——分组调整的最终确认是医保办与临床医师的责任；不代改病案首页（归档后不得修改是法定要求）；不上传任何申诉材料，只出证据包初稿与定位页码，上传动作由医保办在医保平台人工完成。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

编码与医保结算 · 产出即下一步输入

• MR-02 · 结算清单上传前的双口径核对：首页和清单的主诊断，本来就不是一回事

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。