CL-01 · 理赔材料一次性告知清单

① 场景引入

一、这件事现在是什么样

理赔与纠纷应对 · 真实业务触发

报案进件当天就要给受理口径；材料清单要一次说全，还要经得起「为什么第一次不说要这个」这一问。

二、痛点 · 每条都有来源

1. 《保险法》第 22 条明定「及时一次性通知补充」——分次要材料不是服务瑕疵，是违法行为，已有监管通报案例
   依据：《保险法》第16/17/22-26条：如实告知与询问告知主义、免责条款明确说明义务、一次性通知补充材料、30日核定/协议后10日赔付/拒赔3日内通知
2. 某医疗险理赔分 5 轮要材料、耗时半年，被监管认定违反一次性通知要求——每轮补件都是一次投诉增量
   依据：监管通报案例：某医疗险理赔分5轮要求补充材料、耗时半年，被认定违反《保险法》第22条一次性通知要求
3. 互联网人身险进一步收紧：2 个工作日内一次性通知补充材料、5 个工作日内核定——时限以工作日计，没有挤牙膏的空间
   依据：银保监办发〔2021〕108号：互联网人身险应尽快全面实现自动核保、确保核保独立性（第5/15条）；2个工作日内一次性通知补充材料、5个工作日内核定（第6条）
4. 投诉结构里理赔事项占 32.02%——补件往返是理赔投诉的头号来源之一，而它本可以当天说清
   依据：常州监管分局2024年通报：保险业投诉中理赔事项占32.02%、退保55.17%

三、换个做法之后

变化不在「快」，在「参与的角色」和「覆盖的范围」

✕ 现在的做法

• 《保险法》第 22 条明定「及时一次性通知补充」——分次要材料不是服务瑕疵，是违法行为，已有监管通报案例
• 某医疗险理赔分 5 轮要材料、耗时半年，被监管认定违反一次性通知要求——每轮补件都是一次投诉增量
• 互联网人身险进一步收紧：2 个工作日内一次性通知补充材料、5 个工作日内核定——时限以工作日计，没有挤牙膏的空间
• 投诉结构里理赔事项占 32.02%——补件往返是理赔投诉的头号来源之一，而它本可以当天说清

✓ 交给 Agent 之后

• 多来源文件一次读入，先做口径与完整性校验，再开始算
• 每条结论绑定来源文件、字段或条号，可以被审
• 产出是企业真会流转的正式件（带签批栏），不是一张展示用的表
• 该拦的地方给出「现在还不能提交」，并给不用干等的替代方案

四、场景闭环

5 步 · 每一步的产出都是下一步的输入

1. 情形识别 · 出险类型决定清单骨架门诊/住院/重疾/身故四类骨架，重疾件先核「通行医学诊断标准」的证明要求
2. 清单生成 · 每项材料带三个属性为什么要（关联条款责任）、去哪开（医院病案室/医保中心/单位）、替代路径（开不到怎么办）
3. 替代路径标注 · 不让客户干等出院小结未出的用诊断证明先行立案；病历在异地医院的走病案室邮寄授权——每条替代路径都有依据
4. 存量材料比对 · 已有的不再要影像库里已有的身份证、银行卡信息自动剔除，只补真正缺的
5. 告知单签发 · 受理岗签章，留痕归档告知单编号、签发时间、送达渠道一次生成——这就是 22 条义务的履行证据

要准备什么：保单与险种信息（核心系统导出）险种、条款版本、等待期、免赔额——清单跟着险种走出险情形记录（报案通话摘要/文字）门诊/住院/重疾/身故，情形决定材料组合理赔系统已有材料登记（xlsx）报案时已上传的影像——已有了的不再要，这也是一次性告知的一部分

为什么这个场景值得做

优先级评分：痛感 5 × AI 适配 4 ÷ 落地难度 2 = 12.0

最大差异点：不是模板套打。按「险种+出险情形」生成个性化清单，每项材料带三样东西：为什么要、去哪开、开不到的替代路径——第三样是模板清单从来不给的。

评分口径：痛感看「这事没做好谁会生气、生气到什么程度」；

AI 适配看「输入是否非结构化、是否要跨部门取数、错了能不能当场看出来」；

落地难度是分母 —— 需要客户先做数据治理的场景，分数会被压得很低。

五、会产出什么

判断标准只有一个：这份东西能不能直接进企业的流程

• 正式件本体：一次性告知单.xlsx 22条义务履行件 · 材料+原因+替代路径 · 含受理岗签章栏
• 可派发清单：存量材料比对表.xlsx 已有/缺失/在途三态 · 只补真正缺的
• 可派发清单：替代路径说明.xlsx 每项开不到的材料怎么办 · 附依据

这套东西不承诺什么：不替理赔岗做立案与核定决定；不承诺赔付结果与时效；告知单是受理环节的义务履行件，核定与拒赔决定由理赔岗依《保险法》作出。

② Live Demo（演示逐步）

演示模式 · 可视化预演 本页展示的是「应该怎么跑、每一步看什么、交付什么」，用的是真实业务格式的脱敏构造数据， 不宣称已接入客户生产系统，也不承诺任何效率提升百分比。

案例设定：恒诺人寿（虚构）理赔部受理岗。2026-09-01 客户吴某报案：急性胰腺炎住院（恒安康百万医疗险，三甲医院，08-30 入院，仍在院）。报案当天就要给受理口径，材料清单必须一次说全——还要经得起「为什么第一次不说要这个」这一问。

出险情形住院医疗应告知材料9 项影像库已有4 项待补5 项

输入保险手上能拿到的东西

不需要整理格式、不需要改文件名 · 直接拖进对话框

• 01_保单与险种信息.xlsx 核心系统导出的保单要素——清单跟着险种走，这是第一输入核心业务系统 · 实时导出
• 02_出险情形记录.xlsx 报案通话摘要——情形决定材料组合，这一步错了后面全错报案系统 · 昨日报案
• 03_理赔系统已有材料登记.xlsx 报案时已上传/系统已有的影像登记——已有的不再要，这也是一次性告知的一部分理赔系统影像库 · 昨日报案后
• 04_历史投诉案例.xlsx 监管通报与投诉结构数据——告知单模板里那栏「存量比对」的来历监管公开通报 · 消保季度分析
• 05_险种条款责任映射.xlsx 恒安康条款对申请材料的要求依据——每项材料都要挂得住条款产品部 · 条款映射维护

注意标橙色那一份 —— 02_出险情形记录.xlsx。它报案系统 · 昨日报案，平时压根不在核对范围里。这个场景的价值，很大一部分就来自把它读进来。

提示词就说这么几句

没有模板、没有表单 · 专业规则由 Skill 兜底

这个报案是住院医疗，按险种和出险情况给我一份材料清单。 每一项都写清楚：为什么要、去哪开、开不到的话有什么别的办法。 系统里已有的材料不要再要了。清单给我签发留档用，别承诺赔不赔。

四类情形的清单骨架与替代路径库在能力包里。你只需要报案信息。

触发报案次日，受理口径今天必须出

客户上一份保单被分三轮要过材料，这次在电话里点名要一次说全

分次要材料不是服务态度问题，是《保险法》第 22 条的违反——监管通报里那单 5 轮补件近半年的医疗险案就是这么定性的。这份告知单要一次说全：要什么、为什么、去哪开、开不到怎么办。

第 1 步 · 情形识别 · 出险类型决定清单骨架

门诊/住院/重疾/身故四类骨架，本件走住院骨架

第 2 步 · 清单生成 · 每项材料带三个属性

为什么要、去哪开、开不到怎么办，一次说全

第 3 步 · 替代路径标注 · 不让客户干等

每条替代路径都有依据，不是权宜之计

第 4 步 · 存量材料比对 · 已有的不再要

影像库里有的自动剔除，只补真正缺的

第 5 步 · 告知单签发 · 受理岗签章，留痕归档

告知单编号、签发时间、送达渠道一次生成——这就是 22 条义务的履行证据

不讲省了多久 · 讲少了几个隐患、沉淀了什么

③ 能力沉淀（Skill / 提示词 / 预期输出 / 人工边界）

1. Skill 能力包

导入之后，同类任务会自动按这套规则走 —— 提示词才能写得那么短

理赔材料一次性告知清单 —— 分次要材料这件事本身就是违规 · Skill

SKILL.md 主本 + references（输出骨架 / 判据 / 渲染脚本）· 符合 WorkBuddy Skill 规范

版本 v1.0

claim-once-tell.zip

在 WorkBuddy 里直接上传这个 zip 即可导入

包内结构

• SKILL.md 主本 —— YAML 元信息 + 执行流程 + 硬规则 + 人工边界
• references/output_template.md 输出骨架（sheet 名 / 分区顺序 / 列头）+ 可直接运行的渲染脚本
• references/judgement_rules.md 判据与口径 —— 什么情况算异常、什么情况必须拦住

references 不会一次性全读进来 —— Agent 按需取用。所以 Skill 可以写得很细，不会拖慢每次对话。

2. 原始素材

这些就是保险手上真实能拿到的东西 —— 格式不统一是常态，不是问题

📁CL-01 · 演示素材

脱敏构造数据 · 真实业务格式 · 埋点可核验

共 5 份

• 01_保单与险种信息.xlsx 核心系统导出的保单要素——清单跟着险种走，这是第一输入
• 02_出险情形记录.xlsx 报案通话摘要——情形决定材料组合，这一步错了后面全错
• 03_理赔系统已有材料登记.xlsx 报案时已上传/系统已有的影像登记——已有的不再要，这也是一次性告知的一部分
• 04_历史投诉案例.xlsx 监管通报与投诉结构数据——告知单模板里那栏「存量比对」的来历
• 05_险种条款责任映射.xlsx 恒安康条款对申请材料的要求依据——每项材料都要挂得住条款

怎么用

• 把素材全部拖进 WorkBuddy 对话框（不需要整理格式、不需要改文件名）
• 粘贴下方提示词发送
• 拿到正式件初稿 —— 签批栏留空，推荐意见留空，由你填

3. 提示词卡片

这个报案是住院医疗，按险种和出险情况给我一份材料清单。 每一项都写清楚：为什么要、去哪开、开不到的话有什么别的办法。 系统里已有的材料不要再要了。清单给我签发留档用，别承诺赔不赔。

为什么这么短就够了：四类情形的清单骨架与替代路径库在能力包里。你只需要报案信息。

换成你自己的业务：把素材换成你手上的真实文件即可。导入 Skill 之后，

该走几步、什么口径、什么情况必须拦住，Agent 自己知道 —— 你只需要说清这是什么事。

自己组织输入的三步法

• 用自然语言说清核心需求 —— 就按平时跟同事交代活的方式说：什么事、什么文件、什么要求。不用讲究格式。
• 调用 Skill 补齐专业规则 —— 导入本页 Skill 后，流程、口径、硬规则 Agent 自己知道。
• 用「增强提示词」补全遗漏 —— 输入框旁边有增强按钮，把随口说的话补成更完整的表述。

分工：自然语言负责「这是什么事」，Skill 负责「该怎么做」，增强提示词负责「别漏了什么」。

4. 预期输出

不方便现场跑的时候可以直接拿这份给客户看 · 与实跑结果同结构

📋正式交付物

带签批栏 / 冻结首行 / 开筛选 —— 判断标准是「能不能直接进企业的流程」

共 3 份

• CL-01_一次性告知单.xlsx 22条义务履行件 · 材料+原因+替代路径 · 含受理岗签章栏
• CL-01_存量材料比对表.xlsx 已有/缺失/在途三态 · 只补真正缺的
• CL-01_替代路径说明.xlsx 每项开不到的材料怎么办 · 附依据

Skill 里固化了什么：从历史里想起了公司踩过的坑该拦的地方拦住了排除性结论把技术动作翻译成钱

输入清单：保单与险种信息（核心系统导出）险种、条款版本、等待期、免赔额——清单跟着险种走出险情形记录（报案通话摘要/文字）门诊/住院/重疾/身故，情形决定材料组合理赔系统已有材料登记（xlsx）报案时已上传的影像——已有了的不再要，这也是一次性告知的一部分

人工边界：不替理赔岗做立案与核定决定；不承诺赔付结果与时效；告知单是受理环节的义务履行件，核定与拒赔决定由理赔岗依《保险法》作出。

升为客户真实案例还缺什么：客户当前真实输入文件（不要整理过的）岗位现行 SOP 与审批链（金额分档、谁签字）至少一次真实出过问题的案例客户当前正在用的正式输出模板客户确认的阈值口径（多少天算临期、多少金额算大额）

5. 同一角色下的其他场景

理赔与纠纷应对 · 产出即下一步输入

• CL-02 · 拒赔纠纷证据链整理包：把散在六处的证据按争议要件拉直

上下游串起来就是完整链路。每一步的产出都是下一步的输入，不用在不同工具之间来回复制粘贴。

场景内容基于 WorkBuddy 产品能力整理，演示中的企业、人物与数据均为虚构，不代表任何客户的实际成效；痛点引用的公开来源已做脱敏处理。网页版由原资料转换，部分演示表格以原文形式展示。